Η έρευνα, η οποία ξεκίνησε τον Σεπτέμβριο του 2022, βασίστηκε στις μαρτυρίες περισσότερων από 2.500 οικογενειών, καθιστώντας την τη μεγαλύτερη μαιευτική έρευνα στην ιστορία του NHS
Μία από τις μεγαλύτερες υγειονομικές τραγωδίες στην ιστορία του βρετανικού Εθνικού Συστήματος Υγείας (NHS) φέρνει στο φως η ανεξάρτητη έρευνα για τις μαιευτικές υπηρεσίες του Nottingham University Hospitals NHS Trust, καταλήγοντας στο συμπέρασμα ότι εκατοντάδες μητέρες και νεογνά πέθαναν ή υπέστησαν σοβαρές, δυνητικά αποτρέψιμες βλάβες εξαιτίας βαθιά ριζωμένων και διαχρονικών αποτυχιών του συστήματος.
Η επικεφαλής της έρευνας, η έμπειρη μαία Donna Ockenden, παρουσίασε τα πορίσματα της πολυετούς διερεύνησης, κάνοντας λόγο για μια «τοξική κουλτούρα», σοβαρές ελλείψεις στη διοίκηση και επαναλαμβανόμενες αποτυχίες στην αναγνώριση, διερεύνηση και διόρθωση προβλημάτων που κόστισαν ανθρώπινες ζωές.
«Μια έκθεση που δεν θα έπρεπε ποτέ να είχε χρειαστεί»
Ανοίγοντας την παρουσίαση της έκθεσης, η Donna Ockenden δήλωσε πως πρόκειται για μια αναφορά που ούτε η ίδια ούτε η ομάδα της θα ήθελαν ποτέ να είχαν αναγκαστεί να συντάξουν.
«Είναι μια έκθεση που οι οικογένειες του Nottingham δεν θα έπρεπε ποτέ να είχαν χρειαστεί. Όμως έπρεπε να γραφτεί, γιατί όσα συνέβησαν εδώ δεν μπορούν να παραμείνουν στο σκοτάδι και γιατί οι γυναίκες, τα βρέφη και οι οικογένειες που βρίσκονται στο επίκεντρο αυτής της τραγωδίας αξίζουν, τουλάχιστον, την αλήθεια», τόνισε.
2.500 οικογένειες κατήγγειλαν το ίδιο μοτίβο αποτυχίας
Η έρευνα, η οποία ξεκίνησε τον Σεπτέμβριο του 2022, βασίστηκε στις μαρτυρίες περισσότερων από 2.500 οικογενειών, καθιστώντας την τη μεγαλύτερη μαιευτική έρευνα στην ιστορία του NHS.
Σύμφωνα με την Ockenden, οι καταγγελίες εκτείνονται σε χρονικό διάστημα άνω της δεκαετίας, ωστόσο παρουσιάζουν εντυπωσιακή ομοιότητα.
«Αποτυχία να ακούσουν, αποτυχία να ερευνήσουν, αποτυχία να μάθουν. Αυτά τα μοτίβα επαναλαμβάνονται με ανατριχιαστική συνέπεια», ανέφερε χαρακτηριστικά.
Η ίδια σημείωσε ότι μεταξύ 2012 και 2015 οι δυσλειτουργίες στις μαιευτικές υπηρεσίες επηρέασαν «βρέφος μετά από βρέφος, μητέρα μετά από μητέρα, οικογένεια μετά από οικογένεια».
520 περιπτώσεις με δυνητικά αποτρέψιμα αποτελέσματα
Η έρευνα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι σε 444 μαιευτικά περιστατικά και 76 περιπτώσεις νεογνών που εξετάστηκαν έως τον Μάιο του 2025, τα αρνητικά αποτελέσματα θα μπορούσαν ενδεχομένως να είχαν αποφευχθεί.
Οι ειδικοί εντόπισαν περιπτώσεις θανάτων βρεφών που συνδέονται με:
στέρηση οξυγόνου κατά τον τοκετό,
λανθασμένη διαχείριση της διαδικασίας του τοκετού,
ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις,
ανεπαρκή μεταγεννητική φροντίδα.
Παράλληλα, καταγράφηκαν πολλαπλά περιστατικά όπου ελλείψεις στη φροντίδα νεογνών ενδέχεται να συνέβαλαν σε μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες και άλλες νευροαναπτυξιακές διαταραχές.
«Τοξική κουλτούρα» και εκφοβισμός επί σειρά ετών
Η έκθεση αποδίδει σημαντικό μέρος της ευθύνης στη χρόνια διοικητική αστάθεια του οργανισμού, ενώ κάνει ιδιαίτερη αναφορά σε περιβάλλον εκφοβισμού και τοξικής εργασιακής κουλτούρας.
Πρώην εργαζόμενοι κατέθεσαν ότι πριν από το 2017 υπήρχε άτυπη πρακτική αποφυγής εισαγωγής γυναικών που βρίσκονταν σε τοκετό, ενώ οι διοικητικοί προϊστάμενοι χαρακτηρίζονταν συχνά ως «αόρατοι, απρόσιτοι και αδιάφοροι».
Σύμφωνα με τα ευρήματα, η κουλτούρα αυτή οδήγησε σε ανεπαρκή φροντίδα για πολλές γυναίκες και συνέβαλε στη διαιώνιση σοβαρών προβλημάτων ασφαλείας.
Μητέρες αβοήθητες και ασθενείς που δεν εισακούγονταν
Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στις μαρτυρίες γυναικών που περιέγραψαν ένα σύστημα το οποίο αγνοούσε τις ανησυχίες τους και δεν παρείχε την απαιτούμενη ενημέρωση ή ψυχολογική υποστήριξη.
Η έρευνα εντόπισε:
καθυστερήσεις στην αναγνώριση και αντιμετώπιση σοβαρών αιμορραγιών μετά τον τοκετό,
ανεπαρκή παρακολούθηση γυναικών με πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση,
αποτυχίες στην αναγνώριση και διαχείριση νεογνών που παρουσίαζαν προβλήματα υγείας ή δυσκολίες στη σίτιση,
ελλιπή γλωσσική υποστήριξη για γυναίκες που δεν μιλούσαν αγγλικά ως μητρική γλώσσα.
Ορισμένες μητέρες περιέγραψαν τραυματικές εμπειρίες σχετικά με την ανακούφιση του πόνου και τη συμπεριφορά του προσωπικού.
Μία γυναίκα ανέφερε χαρακτηριστικά: «Ήταν βίαιο... τραυματικό... μου φώναζαν συνεχώς ότι έπρεπε να συνέλθω».
Άλλη ασθενής κατήγγειλε ότι, όταν ζήτησε βοήθεια, έλαβε την απάντηση: «Είναι το πρώτο σου παιδί; Πάρε μια παρακεταμόλη και κάνε ένα ζεστό μπάνιο».
«Σας ακούσαμε, σας πιστέψαμε»
Απευθυνόμενη στις οικογένειες που βρέθηκαν στην αίθουσα παρουσίασης της έκθεσης, η Donna Ockenden εξήρε το θάρρος τους να μιλήσουν δημόσια.
«Ήρθατε σε εμάς με τις πιο επώδυνες ιστορίες της ζωής σας. Μας επιτρέψατε να μοιραστούμε το πένθος σας και μας εμπιστευθήκατε τα ονόματα, τα πρόσωπα και τα χαμένα μέλλοντα των ανθρώπων που αγαπούσατε», δήλωσε.
«Ελπίζω αυτή η έκθεση να σας δείχνει ότι σας ακούσαμε. Ότι σας πιστέψαμε. Και ότι πλέον οι φωνές σας έχουν βαρύτητα που θα ξεπεράσει όλους εμάς που βρισκόμαστε σήμερα εδώ».
Συγγνώμη από τη διοίκηση του νοσοκομειακού οργανισμού
Με ανοικτή επιστολή προς τις οικογένειες και την κοινωνία του Nottinghamshire, ο διευθύνων σύμβουλος Anthony May και ο πρόεδρος Nick Carver ζήτησαν δημόσια συγγνώμη για τις αποτυχίες του οργανισμού.
«Ζητούμε ανεπιφύλακτα συγγνώμη από τις γυναίκες και τις οικογένειες που υπέστησαν βλάβη, απώλεια, τραύμα ή ψυχική οδύνη κατά τη διάρκεια της φροντίδας τους στις υπηρεσίες μας», αναφέρουν.
«Σας αποτύχαμε. Και εκ μέρους του Nottingham University Hospitals NHS Trust αναλαμβάνουμε την ευθύνη για τις αποτυχίες μας».
Οι δύο επικεφαλής υποστήριξαν ότι τα τελευταία χρόνια έχουν πραγματοποιηθεί σημαντικές αλλαγές που έχουν καταστήσει τις υπηρεσίες ασφαλέστερες και καλύτερα οργανωμένες, διευκρινίζοντας ωστόσο ότι η δημοσίευση της έκθεσης δεν αποτελεί το τέλος της διαδικασίας λογοδοσίας και μεταρρυθμίσεων.
Παράλληλα, δεσμεύθηκαν ότι θα συνεχιστεί η συνεργασία με τις οικογένειες για την παροχή μιας «ουσιαστικής συγγνώμης» και για την αποκατάσταση της εμπιστοσύνης των πολιτών στο σύστημα υγείας.
www.bankingnews.gr
Η επικεφαλής της έρευνας, η έμπειρη μαία Donna Ockenden, παρουσίασε τα πορίσματα της πολυετούς διερεύνησης, κάνοντας λόγο για μια «τοξική κουλτούρα», σοβαρές ελλείψεις στη διοίκηση και επαναλαμβανόμενες αποτυχίες στην αναγνώριση, διερεύνηση και διόρθωση προβλημάτων που κόστισαν ανθρώπινες ζωές.
«Μια έκθεση που δεν θα έπρεπε ποτέ να είχε χρειαστεί»
Ανοίγοντας την παρουσίαση της έκθεσης, η Donna Ockenden δήλωσε πως πρόκειται για μια αναφορά που ούτε η ίδια ούτε η ομάδα της θα ήθελαν ποτέ να είχαν αναγκαστεί να συντάξουν.
«Είναι μια έκθεση που οι οικογένειες του Nottingham δεν θα έπρεπε ποτέ να είχαν χρειαστεί. Όμως έπρεπε να γραφτεί, γιατί όσα συνέβησαν εδώ δεν μπορούν να παραμείνουν στο σκοτάδι και γιατί οι γυναίκες, τα βρέφη και οι οικογένειες που βρίσκονται στο επίκεντρο αυτής της τραγωδίας αξίζουν, τουλάχιστον, την αλήθεια», τόνισε.
2.500 οικογένειες κατήγγειλαν το ίδιο μοτίβο αποτυχίας
Η έρευνα, η οποία ξεκίνησε τον Σεπτέμβριο του 2022, βασίστηκε στις μαρτυρίες περισσότερων από 2.500 οικογενειών, καθιστώντας την τη μεγαλύτερη μαιευτική έρευνα στην ιστορία του NHS.
Σύμφωνα με την Ockenden, οι καταγγελίες εκτείνονται σε χρονικό διάστημα άνω της δεκαετίας, ωστόσο παρουσιάζουν εντυπωσιακή ομοιότητα.
«Αποτυχία να ακούσουν, αποτυχία να ερευνήσουν, αποτυχία να μάθουν. Αυτά τα μοτίβα επαναλαμβάνονται με ανατριχιαστική συνέπεια», ανέφερε χαρακτηριστικά.
Η ίδια σημείωσε ότι μεταξύ 2012 και 2015 οι δυσλειτουργίες στις μαιευτικές υπηρεσίες επηρέασαν «βρέφος μετά από βρέφος, μητέρα μετά από μητέρα, οικογένεια μετά από οικογένεια».
520 περιπτώσεις με δυνητικά αποτρέψιμα αποτελέσματα
Η έρευνα κατέληξε στο συμπέρασμα ότι σε 444 μαιευτικά περιστατικά και 76 περιπτώσεις νεογνών που εξετάστηκαν έως τον Μάιο του 2025, τα αρνητικά αποτελέσματα θα μπορούσαν ενδεχομένως να είχαν αποφευχθεί.
Οι ειδικοί εντόπισαν περιπτώσεις θανάτων βρεφών που συνδέονται με:
στέρηση οξυγόνου κατά τον τοκετό,
λανθασμένη διαχείριση της διαδικασίας του τοκετού,
ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις,
ανεπαρκή μεταγεννητική φροντίδα.
Παράλληλα, καταγράφηκαν πολλαπλά περιστατικά όπου ελλείψεις στη φροντίδα νεογνών ενδέχεται να συνέβαλαν σε μόνιμες εγκεφαλικές βλάβες και άλλες νευροαναπτυξιακές διαταραχές.
«Τοξική κουλτούρα» και εκφοβισμός επί σειρά ετών
Η έκθεση αποδίδει σημαντικό μέρος της ευθύνης στη χρόνια διοικητική αστάθεια του οργανισμού, ενώ κάνει ιδιαίτερη αναφορά σε περιβάλλον εκφοβισμού και τοξικής εργασιακής κουλτούρας.
Πρώην εργαζόμενοι κατέθεσαν ότι πριν από το 2017 υπήρχε άτυπη πρακτική αποφυγής εισαγωγής γυναικών που βρίσκονταν σε τοκετό, ενώ οι διοικητικοί προϊστάμενοι χαρακτηρίζονταν συχνά ως «αόρατοι, απρόσιτοι και αδιάφοροι».
Σύμφωνα με τα ευρήματα, η κουλτούρα αυτή οδήγησε σε ανεπαρκή φροντίδα για πολλές γυναίκες και συνέβαλε στη διαιώνιση σοβαρών προβλημάτων ασφαλείας.
Μητέρες αβοήθητες και ασθενείς που δεν εισακούγονταν
Ιδιαίτερη έμφαση δίνεται στις μαρτυρίες γυναικών που περιέγραψαν ένα σύστημα το οποίο αγνοούσε τις ανησυχίες τους και δεν παρείχε την απαιτούμενη ενημέρωση ή ψυχολογική υποστήριξη.
Η έρευνα εντόπισε:
καθυστερήσεις στην αναγνώριση και αντιμετώπιση σοβαρών αιμορραγιών μετά τον τοκετό,
ανεπαρκή παρακολούθηση γυναικών με πολύ υψηλή αρτηριακή πίεση,
αποτυχίες στην αναγνώριση και διαχείριση νεογνών που παρουσίαζαν προβλήματα υγείας ή δυσκολίες στη σίτιση,
ελλιπή γλωσσική υποστήριξη για γυναίκες που δεν μιλούσαν αγγλικά ως μητρική γλώσσα.
Ορισμένες μητέρες περιέγραψαν τραυματικές εμπειρίες σχετικά με την ανακούφιση του πόνου και τη συμπεριφορά του προσωπικού.
Μία γυναίκα ανέφερε χαρακτηριστικά: «Ήταν βίαιο... τραυματικό... μου φώναζαν συνεχώς ότι έπρεπε να συνέλθω».
Άλλη ασθενής κατήγγειλε ότι, όταν ζήτησε βοήθεια, έλαβε την απάντηση: «Είναι το πρώτο σου παιδί; Πάρε μια παρακεταμόλη και κάνε ένα ζεστό μπάνιο».
«Σας ακούσαμε, σας πιστέψαμε»
Απευθυνόμενη στις οικογένειες που βρέθηκαν στην αίθουσα παρουσίασης της έκθεσης, η Donna Ockenden εξήρε το θάρρος τους να μιλήσουν δημόσια.
«Ήρθατε σε εμάς με τις πιο επώδυνες ιστορίες της ζωής σας. Μας επιτρέψατε να μοιραστούμε το πένθος σας και μας εμπιστευθήκατε τα ονόματα, τα πρόσωπα και τα χαμένα μέλλοντα των ανθρώπων που αγαπούσατε», δήλωσε.
«Ελπίζω αυτή η έκθεση να σας δείχνει ότι σας ακούσαμε. Ότι σας πιστέψαμε. Και ότι πλέον οι φωνές σας έχουν βαρύτητα που θα ξεπεράσει όλους εμάς που βρισκόμαστε σήμερα εδώ».
Συγγνώμη από τη διοίκηση του νοσοκομειακού οργανισμού
Με ανοικτή επιστολή προς τις οικογένειες και την κοινωνία του Nottinghamshire, ο διευθύνων σύμβουλος Anthony May και ο πρόεδρος Nick Carver ζήτησαν δημόσια συγγνώμη για τις αποτυχίες του οργανισμού.
«Ζητούμε ανεπιφύλακτα συγγνώμη από τις γυναίκες και τις οικογένειες που υπέστησαν βλάβη, απώλεια, τραύμα ή ψυχική οδύνη κατά τη διάρκεια της φροντίδας τους στις υπηρεσίες μας», αναφέρουν.
«Σας αποτύχαμε. Και εκ μέρους του Nottingham University Hospitals NHS Trust αναλαμβάνουμε την ευθύνη για τις αποτυχίες μας».
Οι δύο επικεφαλής υποστήριξαν ότι τα τελευταία χρόνια έχουν πραγματοποιηθεί σημαντικές αλλαγές που έχουν καταστήσει τις υπηρεσίες ασφαλέστερες και καλύτερα οργανωμένες, διευκρινίζοντας ωστόσο ότι η δημοσίευση της έκθεσης δεν αποτελεί το τέλος της διαδικασίας λογοδοσίας και μεταρρυθμίσεων.
Παράλληλα, δεσμεύθηκαν ότι θα συνεχιστεί η συνεργασία με τις οικογένειες για την παροχή μιας «ουσιαστικής συγγνώμης» και για την αποκατάσταση της εμπιστοσύνης των πολιτών στο σύστημα υγείας.
www.bankingnews.gr
Σχόλια αναγνωστών